Kalp Cerrahisi

Bir insanın kalbini ameliyat masasında durdurmak, içini açarak gerekli düzeltmeleri yapmak, sonra tekrar kapatıp uyararak sıhhatli çalışmasını sağlamak. Daha bu asrın başlangıcında devrinin en büyük cerrahlarından Billroth “İnsan kalbine dikiş koymaya kalkışan cerrah meslekdaşları arasındaki itibarını kaybetmeye mahkumdur.” demekle konuyu ne kadar imkânsız gördüğünü dile getirmiştir. Yirminci asrın ortalarında ise bilim adamlarının büyük gayretleri ve cesur cerrahların teşebbüsleri ile açık kalp cerrahisi gerçekleşti.

1953’te Dr. Gibbon’un ilk başarılı ameliyatını, 1955 ve 1956’da Dr. Lillehei ve Dr. Kirklin izledi. Doğuştan kalp hastalıkları bu sûretle düzeltilmeye başlamışken 1960’da Dr. Starr ve Dr. Harken ile, büyük ölçüde fonksiyonlarını kaybetmiş olan kapakların yerine yapay kapakların takılmasına başlandı. 1967’de insandan insana kalp nakli N. Shumway’ın târif ettiği ameliyat tekniğine dayanarak C. Barnard tarafından gerçekleştirildi. Gene aynı yıl içinde Dr. Favaloro ve Dr. Effler safen ven (toplardamar) kullanmak sûretiyle, koroner yetmezliğinin tedavisinde Aorta koroner by-pass cerrâhisini insanlığa kazandırdılar.

1975’den itibaren yeni doğmuş bebeklerde açık kalp cerrâhisi büyük değer kazandı ve Jaten tarafından başlatılan arteriel Switch ameliyatı önceleri hayatın ilk 30 gününde, sonraları ilk haftasında uygulanmaya başlandı. Bugün ise 1 günlük bebeklerde bile açık kalp cerrahisi gerçekleştirilmektedir. Ülkemiz açık kalp cerrâhisi alanında dünyadaki yenilikleri çok yakından izlemiş ve bugün bir günlük bebekten, en ileri yaştaki insanlara kadar gereken herçeşit kalp ameliyatının emniyet ve başarı ile uygulandığı bir düzeye ulaşmıştır. Kalp cerrahisinin tedâvi sahaları basitce doğuştan olan kalp bozukluklarının düzeltilmesi, genellikle romatizmaya bağlı olan kalp kapakları hastalıklarının ameliyatları, koroner arter by-pass ameliyatları, kalp nakli şeklinde özetlenebilir.

Kalp kapak hastalıklarında mekanik kapak protezleri: 1950’lerde ilk valvüler kapak protezinin pekiştirilmesi ve 1960’larda ilk kalp içi kapak protezinin uygulanmasından sonra, özellikle tâmiri mümkün olmayacak derecede hasar görmüş doğuştan veya sonradan olma kalp kapak protezi ameliyatları yaygınlaşmış ve benimsenmiştir. Günümüze kadar ideal bir kapak protezi geliştirilememiştir. Çünkü îmâl edilmiş prostetik kalp kapaklarının hiçbirisi tabii kapağın performansına yaklaşamamıştır. Hasar görmüş kalp kapakçıkları ömür boyu tromboembolik ve dejeneratif problemler çıkarmadan mükemmel bir hemodinamik performansla çalışırken, prostetik kapaklar bir takım problemler çıkartmaktadırlar.

Kalbin kendi kapakçıkları akut romatizmal ateş, enfeksiyon ve dejenerasyona maruz kalmaktadırlar. Bu hastalıklar neticesinde bozulan kapakçıkların düzeltilmesinde çeşitli plastik ameliyatlar yapılmakta ise de, hastaların büyük kısmına prostetik (protez) kapak gerekmektedir. Modern kalp kapak protezleri halen kabul edilen bir nisbette ameliyat sonu ölüm ve hastalık hali ile tabii kapak ile değiştirilmekte; ancak kalp ve damar içi pıhtılaşmalar, kanama, protez kapağa bağlı kalp iç duvarı iltihabı, kan hücreleri parçalanmasına bağlı kansızlık ve sarılık ve dejenerasyon gibi problemler ortaya çıkmaktadır. İdeal bir prostetik kapakcık üretmek için yaygın bir şekilde çalışılmaktadır.

Kalp kapak protezlerinin ilki 1952’de aort yetmezliği olan bir hastaya kafes-top prensibinin kullanıldığı sun’î kalp kapağı protezinin takılmasıyla uygulandı. Kapak tâmirine yönelik operasyonlar geliştirilmeye çalışılırken ileri derecede hasar gören kapaklarda, kapak yapılarını yeterli tamire imkan vermeyecek derecede kontraksiyon (büzülme) ve kalsifikasyon (kireçlenme) gösterdiği, hareketlerinin kısıtlılığı görülerek bunların yerine konacak kapak veya kapakçıkların üzerinde çalışmalar başlatılmıştır. İlk dönemlerde protez yapımında naylon, dacron, teflon, marley, poliüretan, lucite çelik ve ivalan gibi maddeler kullanılmaktaydı. Fakat bunlar problemli idiler. Şu an uygulanan kapaklar genel olarak pinolitik karbon komponentlerinden mamul kafes top, hareketli disk veya iki ayar yaprak şeklindedirler.

Koroner arter cerrâhisi: Koroner arter cerrâhisi, kamuoyunda büyük ilgi uyandırmış ve değişik tıp çevrelerince hiçbir ameliyat grubunun olmadığı kadar araştırma konusu olmuştur. Koroner arter cerrahisinin konforlu bir hayat sağlamasının yanısıra ömür beklentisini arttırmasının anlaşılması, bu cerrâhinin sağlam temeller üzerine oturmasını sağlamıştır. Türkiye’de ilk koroner by-pass Dr. Aydın Aytaç tarafından 1974 yılında yapılmıştır. Daha sonra birçok merkezde şimdi yılda 5000’e yakın vakaya uygulanmaktadır. Göğüs ağrısı ve miyokard iskemisini (kalbi besleyen damarın tıkanmasına bağlı olarak kalp duvarının beslenememesi) ortadan kaldırabilmek için koroner arterlerdeki (atardamar) darlıkların “by-pass” edilmesi gerekmektedir.

Koroner by-pass greftleri 1 den 7-8 grefte kadar artabilir. Klasik olarak koroner by-pass cerrahisinde safen veni (bacaktaki bir toplardamar) veya internal mammary arteri (IMA) (göğüsteki bir atar damar) greftleri kullanılmaktadır. Ameliyatı izleyen birinci yılda ven greftlerinin % 10’u ve bunu izleyen her yılda % 2-3’ü tıkanır. Koroner ateroskleroz ise yılda % 10 oranında ilerler. IMA greftlerinin bu yönden ven greftlerine kesin avantajı vardır. Ameliyattan beş yıl sonra IMA greftleri % 90 oranında açık bulunurken, aynı süre sonunda safen ven greftleri % 50 oranında tıkalı olarak bulunmuştur.

Kalp nakli: Kalp nakli, kalp hastalıklarının son dönemlerinde kullanılan ve başarı ile uygulanan bir tedavi şeklidir. Bu konudaki ilk deney 1905 yılında Alepis A. Carrel tarafından köpekte yapılan heterotopik kalp naklidir. İnsanlarda ise ilk başarılı kalp nakli 3 Aralık 1967’de Cope Town’da (Güney Afrika), Barnard tarafından yapılmıştır. Ocak 1968’de ise Stanford üniversitesinden Norman Shumway ortopetik teknikle kalp naklini gerçekleştirmiştir. Bu teknik en popüler tekniktir. Kalp hastalığının son döneminde bulunan ve beklenen ömür süresi 6 ay veya daha az olan hastalar transplant adayıdırlar. Hastaların % 80-90’ı son dönem iskemik (kalp atardamar tıkanıklığına bağlı kalp beslenme bozukluğu) kalp hastalığı veya sebebi meçhul kardiomiyopati (kalp kasının hastalığı) dir.

Çocukluk yaş grubunda ise ilk sırada kardiomiyopati gelmektedir. Doğuştan olan kalp kası bozuklukları, endokardial fibroelastosis (kalbin sertleşmesine yol açan bir hastalık) ve Doxorubisin adlı ilaca bağlı kardiomiyopati diğer sebeplerdir. Doğuştan olsun, sonradan olsun kalp hastalığı olanlarda hastalığı son dönem kabul etme vasıfları şunlardır:

1) Tedaviye cevap vermeyen ciddi kalp yetmezliği.
2) Optimal tedaviye rağmen tekrar tekrar hastaneye yatırılma zorunluluğu.
3) Kardiak fonksiyon bozukluğuna yol açan ciddi atım düzensizlikleri. Bu adaylarda aşağıdaki durumlar bulunursa genellikle ameliyata alınmazlar: 50 yaşın üzerinde olmak, şeker hastalığı, aktif mide ülseri, iki ay önce geçirilmiş akciğer enfarktüsü hikâyesi, aktif enfeksiyon, akciğer hipertansiyonu, ciddi bronşit ve amfizem, alkolizm, böbrek yetmezliği, psikiyatrik hastalık, karaciğer hastalığı, yabancı doku reddini baskılayan ilaçları almayı engelleyen sistemik hastalıklar.

Beş yaşın altında kalp naklinin teknik güçlükleri kabul edilmektedir. Kalbini veren ile bunu alan arasında kan grubu uygunluğu bulunması gerekir. Kalbini veren herhangi bir sebeple kesin beyin ölümü oluşmuş kişilerdir. Kalp damarları tıkanabileceğinden kalbini veren erkeğin 35, kadının 40 yaşından yukarı olması tercih edilmez. Kalbini verenin ağırlığı alanınkinin en az % 20 azı olabilir. Kalbini verende de önemli diğer hastalıklar meselâ enfeksiyon olmamalıdır. Kalp alınınca emin ve tesirli bir koruyucu mâyide saklanır. Ameliyattan sonra yabancı doku nakline red olayını baskılayıcı ilaçlar kullanılır: Cyclosporin, prednisone, akciğer enfeksiyonu sık görüldüğünden antibiyotikler verilir. Kalp içindeki dikiş hatlarında pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar da verilir.

Doğuştan mevcût kalp bozukluklarının cerrâhi tedâvisi Aşağıda ismi verilen ve tarifi yapılan kalp hastalıkları doğuştan mevcutturlar. Gebeliğin birinci ayında annenin geçirdiği kızamıkçık gibi enfeksiyonlar, kullanılan ilaçlar ve genetik bozukluklar sebebiyle hasıl olurlar.

Patent ductus arteriosus: Ana rahminde çocuğun aort damarı ile akciğer arteri arasında tabii olarak mevcut bir kanalın doğumdan sonra kapanması gerektiği halde açık kalmasıdır. Sol kalp yarısı zorlanır ve akciğer hipertansiyonu olur. Îman tahtası kemiğinin soluna doğru makine sesine benzer üfürüm duyulur.

Aort koarktasyonu: Aort damarı kalpden çıkıp sol subklavian arter kendisinden ayrıldıktan sonra aşağı dönerken meydana gelen daralmadır. Hayatla kabil olmayacak kadar daralabildiği gibi az miktardaki daralmalar da olabilir, kalp yetmezliği belirtileri yapabilir. Veya sadece kollarda yüksek fakat bacaklarda normal veya düşük tansiyonun tesbit edilmesi ile de tesbit olunabilir. Kalp yetmezliği veya beyin damarlarına tesiri ile ölüme sebep olabilir. Daralmış kısmın çıkartılması ile tedavi edilir.

Fallot tetralojisi: Genellikle 4 bozukluk bir arada olduğundan tetraloji denilmiştir. Bunlar akciğer çıkışında darlık, aorta çıkışının yer değiştirmesi, iki kalp karıncığı arasındaki duvarın deliği, sağ kalp karıncığının büyük olmasıdır. Bu hastalığa mavi bebek hastalığı da derler. Zira siyanoz (vücutta morluk) yapar. Yani temiz kan kirli kan ile karıştığından kanın rengi morarır ve ciltten de belli olur.

Atrial septal defekt: Kalp kapakcıkları arasında delik oldukça büyük ve çeşitli olup kan sol karıncıktan sağdakine geçtiğinden zamanla akciğer hipertansiyonu yapar. Büyük olursa tâmiri gerekir.

Ventriküler septal defekt: Sıktır. Doğuştan kalp hastalıklarının % 30-40’ıdır. Kalp karıncıkları arası duvarın deliğidir. Basınç farkından dolayı kan soldan sağa geçer. Atrial saptal defekt de olduğu gibi akciğer kan dolaşımına giden kan bedene gidenin 1,5-2 katı olunca ameliyat gerekir. Şiddetli akciğer tansiyonu varsa ameliyat yapılmaz.

Kalpden çıkan büyük arterlerin yer değişikliği: Sık rastlanır. Ölümcül tipinde bedene gidecek arter yani atardamar (Yani oksijenlenmiş temiz kan damarı) akciğere, akciğere gidecek olan (bedende kullanılmış kirli kan damarı) da bedene giderken aralarında hiç bağlantı yoktur. İki sistemi birbirine açarak akciğerde havalanan kanın bedene gitmesini sağlamak ile tedâvi edilir.